间断头晕、昏迷不容小觑—警惕颈动脉狭窄来自鹿泉市袁大爷今年74岁最近碰上了烦心事,近半个月来间断出现了头晕,伴有短暂性昏迷,一向健康的袁大爷没放在心上,家里孝敬儿女多次相劝袁大爷才决定来石家庄市第一医院检查一下。神经外三科李聪慧主任热情接待了袁大爷并详细问诊、仔细查体,考虑脑血管病,需住院检查,袁大爷住进了神经外三科,经全脑血管造影检查发现了袁大爷发病的“追魁祸首”,常年好吃肉,喜甜食的袁大爷血管内多处长了斑块,尤其是左侧颈内动脉起始部动脉粥样硬化斑块较大,血管接近闭塞,脑组织处于缺血状态。如闭塞病情将加重,甚至出现昏迷、偏瘫、失语等严重后果。性格开朗的袁大爷也发了愁。神经外三科全体医生为袁大爷制定了详细方案,给予抗血小板、降血脂、稳定粥样斑块等药物,考虑到袁大爷既往冠心病史,心脏放过3个支架,高血压病史,血管接近完全闭塞,全科讨论认为行颈内动脉内膜剥脱术切除斑块风险较小。李聪慧主任带领张二伟、张博医师为袁大爷进行了显微镜下颈动脉狭窄内膜剥脱术,手术进行顺利。切除了长约5厘米的粥样斑块。术后超声证实了颈内动脉狭窄消失,完全通常,头晕消失。成功为袁大爷拆除了体内的“定时炸弹”。目前袁大爷术后恢复了往日欢笑已康复出院。石家庄市第一医院神经外三科李聪慧主任提醒:老年人头晕、无力要重视,尤其是合并高血压、糖尿病人群,要警惕脑血管病,去正规医院检查很重要。目前全脑血管造影术是诊断脑血管病的“金标准”,如有颈内动脉狭窄,达到手术指征,建议尽早行颈内动脉内膜剥脱术或颈内动脉支架植入术,恢复血流通畅。
5.2 支架支架植入过程中首要的并发症是穿孔和血栓形成。围手术期患者服用双重抗血小板药物,减少并发症的发生。一般情况,术后还要继续服用3个月。延长服用抗血小板药物的原因是防止迟发性的血栓形成,早期使用Enterprise支架文献报道这种情况较多[37]。颅内支架植入患者服用抗血小板药物面临出血的风险,目前我们还没有意识到SAH急性期是支架植入的禁忌症,使用支架的围手术期并发症高于未使用者。
5 动脉瘤颈部重建装置—球囊和支架5.1 球囊在支架和球囊出现之前,只有体颈比合适的动脉瘤选择血管内治疗才较为安全[34]。Moret等1994年报到了第一例使用球囊封堵动脉瘤颈口栓塞动脉瘤[35]。之后的20年该技术和球囊导管的设计没有大的变化。然而,许多宽颈动脉瘤不适合暂时性的颈部血管重建,而需要植入特殊装置完全闭塞动脉瘤。在最近的前瞻性研究中1/4到1/5的病例选择了支架辅助技术[36]。
液体栓塞剂的进展 液体栓塞剂为闭塞动脉瘤提供了除弹簧圈以外的选择。理论上,液体栓塞剂优于弹簧圈应该能完全栓塞动脉瘤。关于液体栓塞剂最好的研究是使用Onyx HD500溶入二甲基亚砜栓塞动脉瘤。Onyx HD500中的乙烯醇酒精浓度是20%,明显浓于治疗脑血管畸形的Onyx18的6%和Onyx34的8%。当用栓塞剂治疗动脉瘤时,首先在动脉瘤的载瘤血管内置入合适的球囊封堵瘤口,通过微导管把HD500注入并闭塞动脉瘤腔。血管壁重建启动,血管内膜细胞增生,覆盖动脉瘤颈口。一组97例患者100个动脉瘤的前瞻性研究证明液体栓塞剂的有效性,完全栓塞率为64%;16例(17%)患者出现并发症[29]。9例出现了迟发性载瘤动脉堵塞(许多原因是没有规律服用抗血小板药物)。几个回顾性研究[30,31,32]从21例到100例的报道,动脉瘤的闭塞率从65%到90%,神经系统并发症发生率为3%至45%。 尽管OnyxHD500适用于包括宽颈和复发动脉瘤在内的难度较高的病例,但神经系统并发症和载瘤血管的闭塞发生率高于其它方法的血管内治疗。除了动脉末端动脉瘤以外,液体栓塞剂还不能作为所有动脉瘤的理想选择[33],因此在大多数的临床实践中,使用液体栓塞剂的风险较高,不适于做为首选方式。
2 导管、导丝的新进展最近10年导管和导丝的技术发展明显提高了脑血管内操作的安全性和有效性,指引导管更加符合颅内血管的使用。微导管微导丝头端柔软,操控性增强,可视性更好,可以更加顺畅的通过迂曲的脑血管,顺利置管于动脉瘤腔。最大程度的降低医源性动脉瘤穿孔和SAH。令人不惑的是最新和早期文献报道中并没有出现围手术期血栓形成和动脉瘤穿孔的大幅下降。Viuela 等早期研究报道术中血栓形成为5.5%,医源性动脉瘤穿孔为2.7%。而近期Pierot和Coley等研究报道上述并发症分别为2.9%-4.7%和4.3%-5.6%。微导管、微导丝的发展似乎没有明显减少医源性并发症的发生,原因可能是血管内治疗的动脉瘤越来越复杂,需要更多更复杂的技术。3 可脱性弹簧圈的新进展目前治疗动脉瘤使用的弹簧圈种类越来越多,所有的弹簧圈设计大同小异。最新的弹簧圈具有早期不具备的功能如生物学稳定性、复杂形状、抗延展性。弹簧圈具有三级螺旋结构,一级结构是非常纤细的铂合金丝,二级结构是铂合金丝旋绕呈弹簧状,三级结构是输送系统出来呈现的螺旋状或球状等复杂形态。弹簧圈设计越来越复杂,需要深入研究复杂的设计是否降低了动脉瘤栓塞后的复发率。体内外研究报道复杂的弹簧圈提高了动脉瘤栓塞的致密性。原因是复杂的弹簧圈更适合动脉瘤壁的形状,逐级变小的弹簧圈更容易填入,最外侧的弹簧圈与动脉瘤的外径相同。与简单的螺旋圈相比复杂的弹簧圈除了可提高动脉瘤的栓塞致密性,还能降低复发率。目前栓塞动脉瘤的原则是先用球形或复杂的弹簧圈成篮,再用螺旋圈填充,这样可以提高栓塞的致密性。膨胀圈是在弹簧圈的表面涂一层生物膜,遇水则发生反应,膨胀近3倍。理论上这种相同大小的弹簧圈在防止动脉瘤复发方面优于铂合金圈。但是三个随机对照研究表明生物膨胀圈并没有显示出优于铂合金圈的特性。三个研究均进行了缜密的设计,准确评估临床和随访结果,对研究差异进行比较,但遗憾的是生物圈和铂合金圈在栓塞效果和患者临床结果上无明显差异,围手术期的临床并发症上也无明显差异,可能需要更深入的研究证实生物弹簧圈的优势。纤毛弹簧圈是另一种类型的“活性”弹簧圈,这种圈在二级结构上加入了聚酰胺纤维丝,在填入动脉瘤后纤毛会增加弹簧圈的体积,从而增加栓塞的致密性。体外血流动力学研究证实纤毛弹簧圈比普通铂合金弹簧圈明显减少了动脉瘤内的血流量。尽管从小样本的回顾性研究中证实了这种弹簧圈的安全性,理论上可尽早促进血栓形成,达到理想的动脉瘤栓塞率,但尚无大样本研究证实。一个100例患者大样本的前瞻性单中心研究已经完成登记(Axium MicroFX 弹簧圈治疗颅内动脉瘤研究,AMERICA),但尚未结题。纤毛弹簧圈在输送时的阻力明显大于普通铂合金弹簧圈。弹簧圈的发展离不开解脱技术的进步,机械解脱和电子解脱是最常见的解脱方式,当前机械解脱需要几秒,电子解脱需几分钟。与早期的GDC弹簧圈解脱需4-12分钟相比,技术提高了很多。解脱技术的提高明显的缩短了手术时间提高了很多。
1 全脑血管造影系统(DSA)新进展DSA是诊断颅内动脉瘤的金标准,现代DSA系统能够清晰的显示动脉瘤的外观形态,为血管内治疗提供可视性帮助。三维(3D)DSA可以全方位、多角度的显示动脉瘤与载瘤动脉或分支血管的关系,为术者提供理想的工作位置。还能敏锐的查出普通二维DSA造影不能发现的微小动脉瘤。Sugahar等对350例患者进行脑血管造影,提出3D-DSA发现直径<3mm的微小动脉瘤有突出的优势。然而,在3d-dsa显示动脉瘤的解剖形态时可能会降低动脉瘤的体颈比,这会影响是选择支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤还是选择血流转向装置血管内治疗动脉瘤。因此准确评估动脉瘤形态需要3d-dsa和2d-dsa相结合,缺一不可。< p="">三维路径图功能也是现代DSA系统具备的一项功能,通过对图片的叠加,获得3-D图像。甚至3-D图像处理软件可以自动示踪C型臂位置的改变,匹配3-D路径图与新扫描图片。这种技术可以帮助术者明晰动脉瘤与载瘤动脉之间复杂的解剖关系,还可以减少手术时间和术中对比剂的使用量。平板探测器技术改变了DSA不能良好的显示支架状态的缺陷。Flat-panel CT可以更准确的显示支架的位置,为复杂的支架辅助栓塞动脉瘤过程提供准确信息,探查是否有弹簧圈脱出,支架网丝是否疝入动脉瘤腔,支架是否充分覆盖动脉瘤颈口。Flat-panel CT还可以在重叠置入支架时使用,它可以探明是否有支架的扭曲变形、重叠和释放不全。Flat-panel CT的一次旋转可获得多张重建3D影像。尽管与普通CT相比稍差,但当导丝穿破动脉瘤壁可能出血时,非常可靠的查明颅内的SAH,无需搬动病人另做检查。动脉瘤有突出的优势。然而,在3d-dsa显示动脉瘤的解剖形态时可能会降低动脉瘤的体颈比,这会影响是选择支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤还是选择血流转向装置血管内治疗动脉瘤。因此准确评估动脉瘤形态需要3d-dsa和2d-dsa相结合,缺一不可。
颅内动脉瘤治疗目标是防止再破裂出血,外科夹闭和血管内栓塞是常用的两种方法。国际动脉瘤性蛛网膜下腔出血研究(International Subarachnoid Aneurysm Trial,ISAT)根据八年的关于破裂动脉瘤外科夹闭和血管内治疗的多中心前瞻性实验结果,认为急性破裂动脉瘤患者行血管内治疗一年后患者无残疾存活的转归显著优于开颅夹闭,并认为血管内治疗是存活患者的最佳选择。随着介入材料和技术的发展,血管内治疗飞速发展。尽管还存在各种并发症,但新技术的发展为动脉瘤的血管内治疗提供了更广阔的空间。本文系统性回顾了颅内动脉瘤的血管内治疗技术发展历程。简而言之,当前动脉瘤血管内治疗器材已经远远不是20年前可解脱弹簧圈(GDC)那么简单。包括影像学技术、可解脱弹簧圈、输送微导管、其它像支架类的器材已经发展了很多代。可以预言任何技术包括目前正在使用的技术都将会飞速发展。当前包括药物治疗、诊断设备、支架植入等在内的技术发展迅速。本文重点回顾颅内动脉瘤的血管内治疗新进展。
石家庄市第一医院医务处 沈大妈在晨练时由于运动过于剧烈,突然出现剧烈持续性头痛,甚至恶心、呕吐,意识不清。同伴赶紧拨打120送来我院,神经外科杨磊博士接诊,紧急查头CT,提示特殊类型的脑出血---蛛网膜下腔出血。李聪慧主任看过患者及CT后考虑颅内动脉瘤破裂导致脑出血。为防止动脉瘤二次出血,需尽快手术,一旦再出血死亡率为60%以上。李聪慧紧急联系麻醉科孟香果主任和导管室王维刚主任,开通绿色通道,以最短时间完成术前检查,推送导管室,造影后发现颅内血管上一个微小动脉瘤,直径不到2mm。随进行了微创的血管内介入治疗,成功的栓塞动脉瘤,术后7天沈大妈完全恢复正常。颅内动脉瘤不是肿瘤,而是血管壁变薄鼓包,形成囊性突起。微小动脉瘤因体积小容易被漏诊,我院飞利浦造影系统3D成像可以清晰的看到。因此我院微小动脉瘤的确诊率在省内领先。目前国际上微小动脉瘤的治疗一直是难点和热点。风险高,难度大,动脉瘤比微导管头稍大,所有操作都在2mm范围内,稍有失误就会导致动脉瘤破裂出血,患者致残甚至致死。李聪慧博士在省内最早开展颅内微小动脉瘤(≤2mm)的治疗,曾在全省神经介入会议上做相关演讲,详细阐述这一类动脉瘤的手术要点。得到同行的高度评价,我院神经外科在颅内动脉瘤介入治疗的省内领先地位。李聪慧博士提醒:随着生活水平的提高,运动的减少,中年以上的人群最好定期(可2年一次)做脑血管及颈部血管检查,提早诊断脑血管疾病,尤其是脑动脉瘤或脑血管狭窄,一旦发现尽早就诊,避免脑出血或脑梗塞。尤其糖尿病、高血压、高血脂、肥胖患者,或直系亲属有同类病者更要注意,可半年或1年检查一次。已经确诊患者在没治疗之前避免剧烈运动。
微创技术解决韩国青年颅内复杂动脉瘤石家庄市第一医院神经外三科为韩国患者成功实施颅内复杂动脉瘤微创栓塞术2014年1月15日下午,石家庄市第一医院神经外三科收治了一名41岁韩国患者,因为突发性头痛伴左侧肢体偏瘫入院,经过头部CT检查提示蛛网膜下腔出血和脑叶出血,需要进一步进行全脑血管造影术明确出血原因。患者身份特殊且只有一个韩国朋友陪伴,家人远在韩国。病情紧急,需要马上手术。李聪慧博士当即请示医院领导,医院领导批示尽全力抢救邻国好友,但患者的韩国朋友流露出对国内神经外科技术的怀疑。当了解到李聪慧博士已经成功救治几百例这样的患者时,他放心了很多,但请求用手机把所有检查的结果发送给韩国家人及神经外科医生,对整个治疗经过全程参与。脑血管造影结果显示病情复杂,他得了少见的脑血管病---烟雾病伴颅内多发动脉瘤,动脉瘤位于基底动脉顶端,紧贴于脑干的前方,一旦再次破裂死亡率极高,即使小血管受影响也会导致脑干损伤致重残。这个部位的手术风险较高,难度较大,一旦出现意外,患者轻则昏迷,重则死亡。李聪慧博士和杨磊博士使用微创的介入技术成功的解决了这一“颅内炸弹”,最后当患者的父母及韩国神经外科医生看到动脉瘤完全栓塞的手术图片时,非常满意,患者术后很快清醒,逐渐恢复,家属也从韩国赶来表示感谢。
李聪慧“1299年,奥斯曼帝国建立,1453年5月29日,攻陷君士坦丁堡,灭东罗马帝国,定都君士坦丁堡,更名为伊斯坦布尔,16世纪达到鼎盛,统治区域地跨欧、亚、非三大洲, 奥斯曼帝国位处东西文明交汇处,并掌握东西文明的陆上交通线达六个世纪之久。东西文明的界限日趋模糊。16世纪,苏莱曼大帝在位之时,日趋鼎盛,其领土在17世纪更达最高峰。在巴巴罗萨的带领下,其海军更掌控地中海。”听着土耳其翻译用流利的中文介绍他们的历史,可以感受到他们语气中带有的那种曾经的自豪感,就好像我们自豪的介绍五千年的文明历史,曾经的成吉思汗铁蹄踏平阿拉伯半岛,但这都已经成为昨天,如今土耳其和中国一样失去了往昔的辉煌,除了土耳其烤肉和地毯仍为世人熟知以外,很难再想到土耳其还有什么能称雄世界的。土耳其翻译叫bekon,35岁,醇厚朴实,在北京留学5年,说一口流利的中文,整个一个中国通。开玩笑时会露出从中国学会的狡黠的笑容。但,作为神经外科领域搞介入专业的医生不能不知道土耳其神经介入水平在世界范围的影响。可能是民族文化和宗教信仰的原因,土耳其国内几乎没有医疗纠纷,并且国家也支持新技术的应用推广,所以神经介入新材料和新技术往往并不是在欧美国家率先应用,而是土耳其。如:治疗动静脉畸形的Onyx胶、密网支架、覆膜支架、动脉瘤腔内支架等新材料。新技术是把双刃剑,早期确实因为不成熟和不完善会有各种并发症,但同时不可否认的是为很多患者解决了以往不能医治的病痛。目前所有成熟的技术都是从当初的青涩发展而来,如果谁都不敢尝试不创新,整个人类就不可能发展。发展就要付出代价,同时也会享受成果。可以说土耳其的神经介入专业水平就是在争议、认可,尝试、践行,磨练、蜕变,痛苦、喜悦中发展成熟的。很多国际著名的医疗公司决战土耳其,因为他们知道,谁占领土耳其,谁的产品就领跑世界,从伊斯坦布尔医学中心Aydin、Hakyemez等教授高超的手术技巧上可以看到,他们对新技术和新材料的那种渴求。通过和他们聊天了解到,土耳其人民绝大多数信奉宗教,其中以伊斯兰教和基督教为主,较为朴实平和,相信天命,懂得感恩。当问到新技术是否会带来医疗纠纷时,他们吃惊的说“我们冒险为患者治病,他们感恩还来不及呢,怎么会有纠纷呢,虽然会有失误和效果不好,甚至导致患者死亡,那是真主的召唤,他会审视他的子民们,所以患者和医生都会坦然接受最后的结果。”“听说中国医疗纠纷很多是真的吗”,我不知道怎么回答,犹豫片刻我说了句“还可以吧”。我不知道bekon怎样翻译的这句话。他们在热闹的谈论着其它的一些事情,我却陷入一阵沉默。不可否认中国目前的医疗现状不仅给患者带来很多不满和质疑,医生同样也委屈和抱怨,问题在哪里。抛开那些草菅人命滥竽充数的医务人员不说,绝大多数的医护人员还是兢兢业业,任劳任怨的工作,可都对现状不满。老百姓同样也对医疗现状不满。